2022年8月22日上午10时许，位于澄海区凤翔街道东湖社区一塑胶注塑机工厂发生一起事故，造成1人死亡。死者刘某某，男，33岁，湖北省人，直接经济损失人民币70万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2022〕12号）的要求，2022年8月31日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区凤翔街道“8·22”事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、区总工会及凤翔街道办事处派员组成。此外，事故调查组还聘请电力专家参与事故调查，对事故原因进行技术鉴定分析。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、视频监控、人员询问和综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，列出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故涉及单位基本情况

　　某自动机加工场。经营者：潘某某；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营场所：汕头市澄海区凤翔街道东湖****；注册日期：2021年06月28日；统一社会信用代码：92440515**********；经营范围：一般项目：玩具制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）事故涉及人员基本情况

　　1、刘某某，男，汉族，1989年*月*日出生，33岁，湖北省襄阳市人，身份证号码：420621************。刘某某于2022年4月份入职潘某某自动机加工场，为工场普通自动注塑机看机工人（收纳成品和加料），在本次事故中意外触电死亡。

　　2、潘某某，女，汉族，1989年*月*日出生，33岁，广东省汕头市澄海区人，身份证号：440583************。潘某某是涉事自动机加工场的经营者，也是个人经营投资人。

　　（三）事故涉及设备基本情况

　　涉事机器为一台强力低噪音塑料粉碎机（以下简称“粉碎机”，见图1）。长：800mm；宽：700mm；高：1100mm;型号：PC-250；功率：HP4KW；电压：380V；固定刀把：两把；活动刀把：12把；出厂日期：2020年8月。该设备系潘某某自动机加工场2021年9月向**机电购买。

　　图1涉事粉碎机

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故经过

　　经对潘某某自动机加工场相关人员进行询问，结合回放事发现场监控录像，同时聘请电力专家现场反复勘查和分析，还原了事发经过（事发过程监控视频截图见图2-1~2-5）：

　　8月22日，工人刘某某的上班时间从上午5时开始到11时30分结束，负责看管自动注塑机，工作期间刘某某上身赤裸，下身穿着短裤衩，脚穿拖鞋。上午10时55分，刘某某发现2号自动注塑机停止作业便前去查看并调试控制面板，经过刘某某调试后自动注塑机开始正常工作。2号自动注塑机旁边摆放一台粉碎机，粉碎机没有固定位置，破损的电源线与设备落地随意拖动。10时56分，刘某某爬上三阶踏步梯，查看进料斗是否缺料。由于铁制的三阶踏步梯压到粉碎机电源线破损处形成导电，同时工作场地潮湿，设备电源开关没有选用漏电开关，刘某某发生触电。　　

  　图2-1事发当天刘某某工作时的着装

　   图2-2自动机停止后刘某某调试2号机控制面板

　　图2-3刘某某爬上三阶踏步梯    

 图2-4刘某某触电瞬间    

图2-5身上有明显触电斑   

　　（二）救援处置情况

　　刘某某触电后，潘某某的丈夫潘某富带领现场几个工人马上开展救援，有人马上切断电源，有人把他扶到地面放平给他做心肺复苏，并拨打120救护车。之后潘某富等人开车将刘某某送至澄海华侨医院抢救，经医护人员抢救一个多小时后，宣布抢救无效死亡。

　　事故发生后，潘某某主动拨打110报警电话，向公安部门报告事故情况。区党政总值班室接到事故报告后，将事故情况（澄值批〔2022〕187号）通报区应急管理局等部门。区应急管理局接报后，立即派员会同凤翔街道办事处应急办相关人员到事发现场调查取证，并第一时间联系电力专家到事故现场进行勘察，收集事故证据，了解事发经过，初步判定事故性质，并约谈相关负责人，要求其加强现场保护，做好善后维稳工作。

　　经评估，各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故，当地社会秩序平稳。

　　（三）事故善后处理

　　事故发生后，潘某某积极与死者家属联系，做好安抚工作。2022年8月29日，潘某某和死者家属自愿达成赔偿协议，并向死者家属支付了赔偿款。2022年8月30日，刘某某的尸体在汕头市澄海区殡仪馆火化（火化证编号：4040**********07）。至此，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

　　（四）法医鉴定

　　经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的法医学检验意见书（汕澄公（司）鉴（法病）字〔2022〕87号）中，刘某某的死亡鉴定意见为：1、根据尸表检验结合现场及案情综合分析，死者刘某某尸表未见他杀征象，符合电击死。2、如需进一步明确死因，建议进行解剖检验。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者刘某某，男，汉族，1989年*月*日出生，33岁，湖北省襄阳市人，身份证号码：420621************。刘某某系潘某某自动机加工场于2022年4月雇用的自动注塑机看机工。

　　该事故造成直接经济损失人民币70万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　（一）技术分析

　　区应急管理局在接到事故报告后，第一时间聘请电力专家到场对机器设备进行漏电检测，其出具的技术报告《潘某某工场事故分析》显示事发现场用电设备存在多处安全问题：

　　（1）工作场地潮湿，设备电源开关没有选用漏电开关；

　　（2）强力低噪音塑料粉碎机没有固定位置,电源线跟设备落地随意拖动，没有定期检查、维护，出现破损（见图3）没有及时发现。

　　图3 粉碎机电源线破损处

　　（二）直接原因

　　涉事强力低噪音塑料粉碎机电源线部分绝缘保护皮破损，一部分电芯裸露在外，没有设置漏电开关保护，以上情况导致粉碎机有漏电隐患，不具备安全条件，是造成事故发生的直接原因之一。

　　刘某某安全意识淡薄，在爬上铁制三阶踏步梯查看自动注塑机进料斗是否缺料的过程中，三阶踏步梯压到粉碎机电源线破损处，身上仅着过膝短裤和拖鞋进入生产现场作业，上半身皮肤未被衣物覆盖，肌肤直接接触带电设备，导致不慎触电形成电流回路，导致刘某某触电身亡。刘某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条中关于“从业人员在作业过程中，应当正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，是造成事故发生的直接原因之二。

　　（三）间接原因

　　潘某某作为涉事自动机加工场的个人经营的投资人，未投入经费用于定期检修设备，及时发现并消除事故隐患；未投入经费用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训，导致潘某某自动机加工场不具备安全生产条件。潘某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，澄海区凤翔街道“8·22”触电伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）刘某某，男，汉族，1989年*月*日出生，33岁，湖北省襄阳市人，身份证号码：420621************。刘某某是潘某某雇用的工人，他安全意识淡薄，未正确佩戴和使用劳动防护用品便进入生产场所作业，在爬上铁制三阶踏步梯查看自动注塑机进料斗是否缺料的过程中，三阶踏步梯压到粉碎机电源线破损处，身上仅着过膝短裤和拖鞋进入生产现场作业，上半身皮肤未被衣物覆盖，肌肤直接接触带电设备，导致不慎触电形成电流回路，导致刘某某触电身亡。刘某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于刘某某本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）潘某某，女，汉族，1989年*月*日出生，33岁，广东省汕头市澄海区人，身份证号：440583************。潘某某作为潘某某自动机加工场个人经营的投资人，未投入经费用于定期检修设备，及时发现并消除事故隐患；未投入经费用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训，导致潘某某自动机加工场不具备安全生产条件。潘某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定，是造成事故发生的间接原因。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由澄海区应急管理局依法对潘某某予以行政处罚。

　　（三）凤翔街道东湖社区居委会在履行安全生产属地管理职责方面不力，对潘某某安全生产资金投入不足的状况失察。建议责成凤翔街道东湖社区居委会向凤翔街道办事处作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监管力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产管理水平。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

　　潘某某在生产经营过程中，要主动履行安全生产法定职责，特别是针对本事故暴露出的“未及时发现并消除事故隐患”；“未投入经费用于定期检修设备”、“未开展安全教育培训”、“未为工人配备劳动防护用品”等问题，要积极落实问题整改，进一步改善本单位安全生产条件和工作水平，有效防范类似事故发生。

　　凤翔街道办事处要认真吸取这起触电事故的经验教训，组织开展工贸行业用电安全专项行动，立即摸查本辖区使用自动注塑机工贸企业数量、规模情况，加大检查巡查力度，强化企业安全生产主体责任，有效解决本辖区部分生产经营单位存在隐患排查治理工作开展不彻底、安全投入不到位、安全防护措施不落实等问题，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的好转与稳定。