2022年8月1日12时42分左右，位于澄海区莲上镇的汕头市某纸业有限公司制浆车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，死者刘某某，男，52岁，河南省人，直接经济损失人民币115万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2022〕11号）的要求，2022年8月3日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区莲上镇“8·1”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、总工会和莲上镇人民政府派员组成。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、视频监控、人员询问和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故涉及单位基本情况

　　汕头市某纸业有限公司（以下简称“公司”）。该公司持有澄海区市场监督管理局核发的《营业执照》，统一社会信用代码：91440515**********，类型：其他有限责任公司，公司法定代表人：余某某，注册资本：9000万元人民币，成立日期：2020年10月26日，注册地址：汕头市澄海区莲南工业区莲上镇****，经营范围：一般项目：纸制造，纸制品销售,再生资源回收（除生产性废旧金属）。

　　（二）事故涉及人员基本情况

　　1. 刘某某，男，汉族，河南省太康县人，身份证号：412724************。刘某某于2022年4月30日入职涉事公司，职务：废纸整理普工。刘某某在本次事故中死亡。

　　2. 付某，男，汉族，贵州省黔东南苗族侗族自治州黄平县人，身份证号：522622************。付某于2022年3月13日入职涉事公司，职务：轮式装载机操作工。

　　3. 付某某，男，汉族，贵州省凯里市人，身份证号：522601************。付某某是涉事公司的生产厂长（主要负责人）、安全生产领导小组组长、安全生产责任人。

　　（三）事故涉及车辆情况

　　事故涉及车辆为一辆轮式装载机，制造商：厦门厦工机械股份有限公司，出厂日期：2016年，型号：XG932II，功率：92kw，车长：6950mm，车宽：2245mm，车高：3150mm，轴距：2750mm，整机重量：10.6t。最近一次检修时间：2022年7月12日。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故经过及救援处置情况

　　经调取事发地点监控视频，并结合人员询问笔录，还原了事故经过（事发过程监控视频截图见图1-1~1-4）：

　　2022年8月1日，刘某某轮到上班，时间从7时30分到15时30分，一共8小时。12时42分，在制浆车间内，刘某某站在碎浆机下料口旁，正在拆除一个高约2米、宽约1米、重约400公斤的长方体型废纸堆上的铁丝和铁钉等金属废料。此时，付某坐在轮式装载机上，因存在视觉盲区，未发现站在长方体型废纸堆后的刘某某，其启动轮式装载机将长方体型废纸堆推到碎浆机内的过程中，废纸堆撞到刘某某，致刘某某和废纸堆一同掉到碎浆机内。

　　图1-1 付某驾驶轮式装载车推废纸堆，刘某某在废纸堆后作业

　　图1-2 付某驾驶轮式装载车推废纸堆时撞到刘某某

　　图1-3刘某某被撞倒瞬间      图1-4刘某某掉入碎浆机内  

　　事发时在场人员都没有发现以上突发情况。中午吃饭休息及下午上班时，付某某注意到刘某某不在，二次都拨打其电话也无人接听，后询问保安答复可能是刘某某外出，便返回岗位工作。至17时30分，付某某察觉异常后，就去调取厂内监控，才发现刘某某被废纸堆冲撞后掉入碎浆机内。付某某马上打电话报警，同时停止车间作业，并报告涉事公司董事长余某某。18时许，公安机关在工厂浆池中发现刘某某尸体残骸。

　　（二）事故善后处置工作情况

　　事故发生后，在接到澄海公安分局的警情报告后，澄海区党政总值班室第一时间向区应急管理局和莲上镇人民政府等单位通报了“莲上镇发生一男子死亡”的情况。澄海区应急管理局接报后，立即派员会同莲上镇人民政府有关人员到事发现场调查取证，了解事发经过，初步判定事故性质，并要求涉事公司法定代表人余某某、安全生产主要负责人付某某等人要加强现场保护，做好善后维稳工作。

　　余某某、付某某等人积极与死者家属联系，做好安抚工作。2022年8月5日，涉事公司与死者家属就刘某某死亡赔偿一事自愿达成一致意见，双方签订《调解协议书》，涉事公司一次性向死者家属支付死亡赔偿款，共计人民币115万元。目前，赔偿款已支付到位，刘某某遗体已火化（火化证编号：404022**********）。

　　经评估，各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故，当地社会秩序平稳。

　　（三）法医鉴定

　　经汕头市公安局澄海分局在现场勘查提取死者刘某某有关生物检材（刘某某左足肌肉拭子，检材编号：A202208002001），与提取死者刘某某女儿刘某帅指尖血（检材编号：A202208002002）、儿子刘某亚指尖血（检材编号：A202208002003）进行亲缘鉴定，其出具的法医学鉴定文书（汕澄公（司）鉴（DNA）字〔2022〕344号）中，鉴定意见为：1、在排除同卵多胞胎和近亲的前提下，支持A202208002001号检材所属个体和A202208002002号检材所属个体符合亲生关系。2、在排除同卵多胞胎和近亲的前提下，支持A202208002001号检材所属个体和A202208002003号检材所属个体符合亲生关系。死者家属认可以上鉴定意见。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者刘某某，男，汉族，河南省太康县人，身份证号：412724************。刘某某于2022年4月30日入职涉事公司，职务：废纸整理普工。

　　该事故造成直接经济损失人民币115万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　（一）事故勘查情况

　　1. 经询问有关人员，付某于2022年3月13日入职涉事公司，刘某某于2022年4月30日入职涉事公司，两人平时关系良好，未发生矛盾。

　　2. 经查，涉事公司于2022年4月1日出具文件任命付某某为汕头市涉事纸业有限公司企业生产主要负责人兼企业安全生产领导小组组长。

　　3. 经查，付某于2022年3月7日有取得北京建机职业技能鉴定中心核发的《建筑工程机械行业职业技能培训操作证》，证书编号：BJJJ**********0253，岗位名称：装载机操作，级别：高级，评定成绩：合格，证书有效期：2022年3月~2028年3月。

　　4. 经查，涉事公司有制订《碎浆专责安全操作规程》，其中第4条规定：设备运行时，任何人员应距离碎浆机下料口2米距离以上，不得在碎浆机缸口周边登高或身体依靠在碎浆机护栏上。

　　5. 经查，涉事公司有制订《安全教育培训管理制度》。在付某和刘某某入职后，涉事公司对付某和刘某某都分别开展过3次安全教育培训。其中，涉及碎浆操作和装载机操作的培训内容包括：打浆那边上料场地不允许人员逗留，必要的作业完成迅速撤离，装载机周边不允许逗留，随时注意车辆动向，车辆驾驶员一定要确认周边无人员方可动车（节选于7月27日培训内容）；不要在装载机周边逗留，上料人员要确保车辆周边无人员方可动车（节选于6月25日培训内容）。

　　6. 经查，事故涉及轮式装载机《维护说明书》中，在“安全行驶”一节有提到“开动车辆前，应先鸣喇叭发出信号，确认安全后再开动，特别要确认前后左右没有人或障碍物”。

　　7. 经查，涉事公司有定期开展安全隐患排查治理，2022年以来，安全生产主要负责人付某某每月均有带队开展一次综合安全检查，检查地点包括：生产车间（含纸机、制浆、锅炉车间），仓库，办公楼等。

　　8. 经查，在事发地制浆车间，在车间内显眼位置处均有粘贴“车辆作业期间，任何人严禁进入”的安全警示标志。

　　9. 经查，付某启动车辆推废纸入碎浆机作业前，观察到上料场有工人在作业，付某有等待工人离开作业区域后才启动车辆推纸入碎浆机池。

　　（二）直接原因

　　刘某某违反涉事公司制定的《碎浆专责安全操作规程》第4条规定，无视作业现场安全警示标志提醒，站在废纸堆后、距离碎浆机下料口1米范围内作业，因存在视觉盲区，被付某驾驶轮式装载机推倒的长方体型废纸堆撞到后，掉入碎浆机内，后被机器挤压粉碎致死。刘某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，是造成事故发生的直接原因。

　　（三）间接原因

　　1. 付某违反轮式装载机《维护说明书》中的规定和涉事公司有关轮式装载机安全驾驶的要求，在推纸过程中，只留意车辆周边情况，未仔细观察作业区域全方位的安全状况，未发现处于视觉盲区、在废纸堆后作业的刘某某，致刘某某被废纸堆冲撞后掉入碎浆机内死亡。付某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，是造成事故发生的间接原因之一。

　　2. 涉事公司作为生产经营单位，经查，其对刘某某安全教育培训不到位，未向刘某某如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，同时，工人刘某某在未经安全生产教育和培训合格情况下，上岗作业，致刘某某不具备必要的安全生产知识，不熟悉本单位安全生产规章制度和本岗位的安全操作规程，安全生产意识淡薄，违反岗位安全生产操作规程，最终导致事故发生。涉事公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，是造成事故发生的间接原因之二。

　　3. 付某某作为涉事公司的安全生产主要负责人，经查，其未能严格组织工人实施本单位的安全操作规程，致刘某某、付某存在违反公司安全操作规程的行为，导致事故发生。付某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，是造成事故发生的间接原因之三。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，澄海区莲上镇“8·1”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　1. 刘某某，男，汉族，河南省太康县人，身份证号：412724************。刘某某违反涉事公司《碎浆专责安全操作规程》第4条规定，站在废纸堆后、距离碎浆机下料口1米范围内作业，因存在视觉盲区，被付某驾驶轮式装载机推倒的长方体型废纸堆撞到后，掉入碎浆机内，后被机器挤压粉碎致死。刘某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对该起事故发生负有直接责任。鉴于刘某某本人在事故中死亡，建议不再予以追究责任。

　　2. 付某，男，汉族，贵州省黔东南苗族侗族自治州黄平县人，身份证号：522622************。付某违反轮式装载机《维护说明书》中的规定和涉事公司有关轮式装载机安全驾驶的要求，在推纸过程中，只留意车辆周边情况，未仔细观察作业区域全方位的安全状况，未发现处于视觉盲区、在废纸堆后作业的刘某某，致刘某某被废纸堆冲撞后掉入碎浆机内死亡。付某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议由汕头市涉事纸业有限公司依照公司有关规章制度对其给予处分。

　　3. 汕头市某纸业有限公司，统一社会信用代码：91440515**********。该公司作为生产经营单位，其对刘某某安全教育培训不到位，同时，在未经安全生产教育和培训合格情况下，即令刘某某上岗作业，致刘某某安全生产意识淡薄，违反岗位安全生产操作规程，最终导致事故发生。涉事公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　4. 付某某，男，汉族，贵州省凯里市人，身份证号：522601************。付某某是涉事公司的生产厂长（主要负责人）、安全生产领导小组组长、安全生产责任人。付某某作为涉事公司的安全生产主要负责人，经查，其未能严格组织工人实施本单位的安全操作规程，致刘某某存在违反公司安全操作规程的行为，导致事故发生。付某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，对该起事故发生负有一定领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚，并由汕头市某纸业有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、三款和该公司规程等规定予以处理。

　　5. 莲上镇永新村委会在履行安全生产属地管理职责方面不力，对汕头市某纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位、安全生产主要负责人付某某安全生产管理失责行为失察。建议责成莲上镇永新村委会向莲上镇人民政府作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监管力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产管理水平。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由纪检监察机关依法依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

　　（一）汕头市某纸业有限公司要严格落实安全生产主体责任。一是要对所有从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，安全教育培训考核合格后，方可上岗作业。二是要重新聘请安全生产主要负责人，逐级签订安全生产责任书，并通过定期考核，实现绩效工作与安全生产水平相挂钩，多措并举压实各层级安全管理人员责任，倒逼企业安全生产管理水平得到提升。三是要进一步健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对各类安全隐患进行全面排查、科学排序和有效排除。四是要加大安全生产资金投入力度，在生产车间可能产生作业视野盲区的地方增设如反光镜等有效措施，消除视野盲区，避免类似事故发生。

　　（二）事发地莲上镇人民政府要强化“红线意识”，树立“底线思维”，进一步履行安全生产属地管理职责，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，企业主要负责人主动履行安全生产管理职责。要认真查找本辖区安全巡查盲点和难点，精准制定安全监管方案，并依托各类安全生产专项整治行动，进一步深化执法检查力度，用强有力的行政处罚和强制措施，警醒和教育生产经营单位依法落实安全法定职责和各项事故防控措施，切实履行好安全生产主体责任。