2021年6月7日凌晨3时许，位于澄海区莲上镇盛洲工业区一玩具加工场发生一起触电事故，造成1人死亡。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2021〕18号）的要求，2021年6月7日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区莲上镇“6·7”触电伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、总工会和莲上镇人民政府派员组成。此外，事故调查组还聘请电力专家参与事故调查，对事故原因进行技术分析。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问笔录和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故涉及单位基本情况

　　事故涉及单位为一注塑机加工场，主要负责人和投资人为李某某。该加工场位于澄海区莲上镇盛洲村新园六片，为单层钢筋混凝土结构，占地面积约280平方米，共有工人2名，内有自动注塑机5台，用于生产加工塑料玩具。

　　该加工场曾于2011年5月30日到澄海区工商行政管理局进行《个体工商户营业执照》登记，但事发时（2021年6月4日）已过执照有效期（2015年5月30日）且未重新登记，因此调查组认定事故涉及注塑机加工场在事发时属无照经营。

　　（二）事故涉及人员基本情况

　　1、李某某，男，汉族，广东省汕头市澄海区人。李某某是事故涉及注塑机加工场的主要负责人和投资人。

　　2、徐某某，男，汉族，云南省昭通市鲁甸县人。徐某某是李某某雇用的工人，在事故涉及注塑机加工场负责操作注塑机。

　　（三）事故涉及设备情况

　　事故发生时，在场工人曲某某发现徐某某站在事故涉及注塑机加工场生产车间入门处的1号注塑机上和塑料粉碎机中间，身体倚靠在1号注塑机上。经查，这两台设备的基本情况为：

　　1、1号注塑机。产品型号：UN90A，总功率：14.1KW，锁模力：900KN,额定电压：380V，射胶量：207cm³,设备生产日期：2004.02.20。

　　2、塑料粉碎机。该设备是李某某在本地购买的“土制”设备，由进料斗、电机、刀架、料槽和底座等部件组装而成，未经有关部门或机构检验合格，无设备说明书、合格证等资料，属于“三无”产品。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故经过及救援处置情况

　　2021年6月7日凌晨，在事故涉及注塑机加工场生产车间，徐某某身穿短袖、短裤和拖鞋，站在1号注塑机旁操作着注塑机，身旁还有一台通着电的塑料粉碎机

　　凌晨2时53分，车间内的另一名工人曲某某发现徐某某身体倚靠在1号注塑机上一动不动，喊了也没有反应。他走到徐某某身旁，发现徐某某已无意识，便马上将徐某某抱起，就近将他平放在车间地面上，然后拨打李某某电话，告诉李某某“徐某某晕倒了”。2时56分，李某某接完电话后，立即从加工场外不远处赶回事发车间，并对徐某某进行心肺复苏。2时58分，见急救无效后，李某某拨打120医疗求救电话。随后，医务人员到场，确认徐某某已无生命体征，当场宣布死亡。

　　3时28分，李某某拨打110电话主动报案。汕头市公安局澄海分局接到警情后，立即指令刑侦大队和莲上派出所到场处警。区公安分局将事故核实情况（《澄海公安信息》〔2021〕第623期）报告区党政总值班室及市公安局指挥中心，并抄送区应急管理局。

　　区政府主要负责同志在接到事故报告后，作出批示：莲上镇要做好事故善后，应急管理局马上组织事故调查。按照批示，区应急管理局立即派员会同莲上镇应急办有关人员到事发现场调查取证，了解事发经过，初步判定事故性质，要求其加强现场保护，做好善后维稳工作。

　　经各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故。

　　（二）事故善后处置工作情况

　　事故发生后，李某某积极与死者家属联系，做好安抚工作。2021年7月8日，李某某和死者家属在莲上派出所自愿达成调解协议，双方签订《调解协议书》，李某某向死者家属一次性支付死亡赔偿款。至此，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

　　（三）法医鉴定

　　经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的法医学检验意见书（澄公（司）鉴（法病）字〔2021〕91号）中，徐某某的死亡鉴定意见为：根据尸表检验结合现场及案情综合分析死者徐某某尸表未检见他杀征象，符合电击死。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者徐某某，男，汉族，云南省昭通市鲁甸县人。徐某某是李某某雇用的工人，在事故涉及注塑机加工场负责操作注塑机。

　　该事故造成直接经济损失人民币85万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　（一）技术分析

　　区应急管理局在接到事故报告后，第一时间聘请电力专家到场对机器设备进行漏电检测，其出具的技术报告《莲上盛洲触电事故分析》显示事发现场用电设备存在多处安全问题：

　　1、1号注塑机。事发时，徐某某身体倚靠在1号注塑机上。由机器机身上铭牌可知，该机器生产于2004年2月20日。经了解，塑料注塑机正常使用年限为10年，但该设备使用至今已有17年，且未见设备日常维修、保养记录，设备电路控制室布满灰尘、油污，设备电源线路随意布设，没按相关规范、要求架设。

　　2、塑料粉碎机。该设备是“土制”设备，由进料斗、电机、刀架、料槽和底座等部件组装而成，未经有关部门或机构检验合格，无生产厂家、设备说明书、合格证等资料，属于“三无”产品。电力专家拆开设备后，发现控制箱内连接电线安装简易，元器件安装触头不牢固。该设备外壳也没有设置接地保护，设备可随时移动，电源线路落地随意拖动，没有相应固定安装。

　　（二）直接原因

　　涉事设备1号注塑机和塑料粉碎机存在“设备老旧，无定期维护和保养，电气线路架设不规范，元器件安装触头不牢固，未接地线”等问题，具有漏电隐患，不具备安全条件，是造成事故发生的直接原因之一。

　　徐某某安全意识淡薄，未按要求规范穿戴，仅着短衣、短裤和拖鞋进入生产现场，手臂及腿部有大量皮肤裸露，增加了触电几率。其在工作过程中，右手手掌、左手手臂、右腿膝盖等部位的皮肤不同程度碰触到带电运行（额定电压380V）的1号注塑机和塑料粉碎机，发生触电，因未能及时挣脱，导致死亡。徐某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第五十四条中关于从业人员在作业过程中需正确佩戴和使用劳动防护用品的规定，是事故发生的直接原因之二。

　　（三）间接原因

　　李某某作为事故涉及注塑机加工场的主要负责人和投资人，经查，其未制订本单位的安全生产投入计划，也未投入资金用于：开展隐患排查治理；老旧设备保养和维护；企业员工安全教育和培训；应急物资购置；制订应急预案和开展应急演练等。李某某未保证足额资金用于改善其经营的事故涉及注塑机加工场的安全生产条件，致使事故涉及注塑机加工场不具备安全生产条件。李某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，澄海区莲上镇“6·7”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　徐某某，男，汉族，云南省昭通市鲁甸县人。徐某某作为事故涉及注塑机加工场的工人，安全意识淡薄，在工作期间未按要求规范穿戴，其身体不慎碰触到有漏电隐患的1号注塑机和塑料粉碎机，发生触电死亡。徐某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第五十四条有关规定，对该起事故发生负有直接责任。鉴于徐某某本人在事故中死亡，建议不再予以追究责任。

　　李某某，男，汉族，广东省汕头市澄海区人。李某某作为事故涉及注塑机加工场的主要负责人和个人经营的投资人，未保证足额资金用于改善其经营的事故涉及注塑机加工场的安全生产条件，致使事故涉及注塑机加工场不具备安全生产条件。李某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第二十条的规定，对该事故的发生负有一定责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十条第二款规定，由澄海区应急管理局依法对李某某予以行政处罚。李某某未违法取得营业执照从事经营活动，其行为违反了《无证无照经营查处办法》第二条规定，根据《无证无照经营查处办法》第六条规定，建议由澄海区市场监管局依法对其予以查处。

　　莲上镇盛洲村委会在履行安全生产属地管理职责方面不力，对李某某安全生产资金投入不足的状况失察。建议莲上镇委、镇政府责成莲上镇盛洲村委会向莲上镇委、镇政府作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监管力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产管理水平。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

　　（一）李某某要尽快到市场监督管理部门办理《营业执照》，并加大安全生产投入力度，确保所经营场所证照齐全，具备安全生产条件，方可继续从事生产经营活动。

　　（二）李某某在日后生产经营过程中，要主动学习《安全生产法》等有关法律法规，提高法律意识，积极履行安全生产法定职责。对本事故暴露出的生产设备用电安全隐患突出问题，要注意加强设备保养和维护、规范用电。对本单位的工人要按要求开展安全教育和培训，提高工人安全意识，了解岗位存在的安全风险，提升工人预防事故的能力。同时，要定期开展生产安全事故应急演练，强化工人应急救援处置能力，防范遏制类似事故发生。

　　（三）莲上镇人民政府要认真吸取近期发生在澄海区的多起触电事故经验教训，结合全区目前正在开展的工贸行业用电安全专项行动，立即摸查本辖区使用自动注塑机、粉碎机等电气设备的工贸企业数量、规模情况，加大检查巡查力度，强化企业安全生产主体责任，有效解决本辖区部分生产经营单位存在隐患排查治理工作开展不彻底、安全投入不到位、安全防护措施不落实等问题，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的好转与稳定。