2021年3月18日下午5时许，澄海区莲华镇东浦村一加工场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。死者陈某杰，男，28岁，潮州市湘桥区人。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2021〕10号），2021年3月25日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区莲华镇“3·18”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长黄伟澄任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、区总工会及莲华镇人民政府派员组成。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、人员询问和综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，列出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故涉及单位基本情况

　　事故涉及单位位于莲华镇东浦村的一玩具加工场，持有澄海区市场监督管理局核发的营业执照，经营者：陈某钊，企业类型：个体工商户。

　　（二）事故涉及人员基本情况

　　1、陈某钊，男，广东省汕头市澄海区人。陈建钊是事故涉及玩具加工场的经营者（同时也是个人经营的投资人）。

　　2、陈某杰，男，广东省潮州市湘桥区人。陈某杰是事故涉及玩具加工场的自动注塑机操作工。

　　（三）事故涉及自动注塑机情况

　　事故涉及玩具加工场共有2台自动注塑机，事故涉及自动注塑机为其中一台，操作者为陈某杰。该设备为陈某钊于2019年从澄海本地玩具加工厂购买的二手设备。

　　事故涉及自动注塑机具有自动开/合模功能，经人为设置运行参数后，可实现合模一定时间后自动开模。事发后，经测算，该设备的合模时间为13秒，时间一到模具便自动打开。在合模期间，随意打开/关闭设备安全门不影响设备运行（即达到设定时间参数时自动开模）。当安全门完全打开时，安全门与模具间存在近15厘米宽的空隙。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　经调取事发现场监控视频，还原了事故经过：

　　2021年3月18日16时55分，陈某杰独自一人在车间，他对事故涉及自动注塑机的控制面板进行运行参数设置，随后关闭自动注塑机安全门，自动注塑机便启动运行了。

　　16时59分46秒，陈某杰在自动注塑机运行过程中，打开机器安全门，右手连同头部伸进自动注塑机模具与安全门之间的空隙内。

　　16时59分49秒，自动注塑机模具按照设定好的参数到点开模，后退的模具将陈某杰的右手及头部死死卡在机器内。在随后的近3分钟内，陈某杰数次尝试从机器中挣脱，但均未能成功。

　　（二）救援处置情况

　　17时03分44秒，从车间外进来的工人张某勇发现陈某杰卡在机器中，马上打电话给陈某钊。数十秒后，陈某钊立即赶到车间，和张某勇一起对陈利杰开展营救。

　　17时10分29秒，陈某钊和张某勇把陈利杰从机器中解救出来，随后，陈某杰被抬到车间外通风宽敞的地面上。

　　17时11分，陈某钊拨打了120急救电话，在120来之前，陈某钊和张某勇轮流对陈某杰进行心肺复苏。

　　17时28分，120医护人员到达现场，经抢救无效当场宣布死亡。

　　事故发生后，陈某钊主动向区公安机关报案。区人民政府在接到事故情况报告后，区政府主要同志第一时间作出批示，要求区应急管理部门要组织开展事故调查工作，事发地莲华镇人民政府要落实企业主妥善做好善后处置工作。区应急管理局接报后，立即派员到事发现场调查取证，了解事发经过，初步判定事故性质，并约谈相关负责人，要求其加强现场保护，做好善后维稳工作。

　　经各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故。

　　（三）事故善后处置工作情况

　　事故发生后，莲华镇人民政府按照区政府主要领导指示批示精神，成立由镇委主要领导和派出所所长等同志任副组长，镇综治办、应急办、派出所及人社等部门组成的后续事宜处置小组，协调引导陈某钊和死者家属做好后续事宜处置工作。经多次磋商，3月20日晚，陈某钊与死者家属自愿达成赔偿协议。3月21日，死者家属对死者尸体进行火化。善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳，无发生社会舆情。

　　（四）法医鉴定

　　经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的法医学检验意见书（汕澄公（司）鉴（尸）字〔2021〕52号）中，陈某杰的死亡鉴定意见为：符合挤压颈部致窒息死亡。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者陈某杰，男，广东省潮州市湘桥区人，系陈某钊雇用的自动注塑机操作工。

　　该事故造成直接经济损失人民币61万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　（一）直接原因

　　查阅陈某钊提供的《注塑机操作说明书》（以下简称“《说明书》”）有关安全规定：注意！当防护门开着的时候，机器危险部分暴露在外，应确保身体和其他物品远离这一区域。陈某钊日常有对陈某杰进行口头安全教育，并提供《说明书》供陈某杰日常学习，但陈某杰无视《说明书》中的安全规定，在自动注塑机运行期间，在安全门打开时，未将身体远离机器，冒险将右手和头部伸进自动注塑机打开的安全门和模具间的空隙内，被自动打开的模具挤压人体颈部近3分钟，窒息而亡。陈某杰以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”的规定，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　陈某钊作为事故涉及玩具加工场的主要负责人（同时也是个人经营的投资人），未对自动注塑机运行中存在的风险辨识进行全面辨识；未在具有机械伤害等危险因素的自动注塑机设备上设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对陈某杰等从业人员进行安全生产教育和培训，保证陈某杰具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。陈某钊未投入资金用于履行以上安全生产职责和改善安全生产条件，致使事故涉及加工场不具备安全生产条件。陈某钊的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，澄海区莲华镇“3·18”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　陈某杰，男，广东省潮州市湘桥区人。陈某杰作为事故涉及玩具加工场的自动注塑机操作工，无视《说明书》中的安全规定，在自动注塑机运行期间，在安全门打开时，未将身体远离机器，冒险将右手和头部伸进自动注塑机打开的安全门和模具间的空隙内，被自动打开的模具挤压人体颈部近3分钟，窒息而亡。陈某杰以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，对该起事故发生负有直接责任。鉴于陈某杰本人在事故中死亡，建议不再予以追究责任。

　　陈某钊，男，广东省汕头市澄海区人。陈某钊作为事故涉及玩具加工场的经营者（同时也是个人经营的投资人），未对自动注塑机运行中存在的风险辨识进行全面辨识；未在具有机械伤害危险因素的自动注塑机设备上设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对陈某杰等从业人员进行安全生产教育和培训，保证陈某杰具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施。陈某钊未投入资金用于履行以上安全生产职责和改善安全生产条件，致使事故涉及加工场不具备安全生产条件。陈某钊的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对该事故的发生负有间接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》规定，由澄海区应急管理局依法对陈某钊予以行政处罚。

　　莲华镇东浦村委会在履行安全生产属地管理职责方面不力，对本辖区企业安全检查内容单一、浮于表面，对陈某钊安全生产资金投入不足的状况失察。建议莲华镇委、镇政府责成莲华镇东浦村委会向莲华镇委、镇政府作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监管力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产水平。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

　　（一）陈建钊要加大安全生产所必需的资金投入，确保事故涉及玩具加工场具备安全生产条件。

　　（二）事发地莲华镇人民政府要进一步强化安全生产属地管理职责，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，加大安全生产投入力度，确保本单位具备安全生产条件。

　　（三）全区各镇（街道）、各负有安全监管职责的部门要依托各类安全生产专项整治行动，进一步深化执法检查力度，认真查找本辖区、本行业的安全巡查盲点和难点，扩大各类生产经营单位的安全教育宣传工作覆盖面。