2020年12月15日13时许，位于澄海区澄华街道的澄海区证鼎工艺礼品有限公司一处旧厂房修缮工地发生一起高坠事故，造成1人受伤，经送医院抢救无效死亡。死者黄某某，男，49岁，河南省新野县人，直接经济损失人民币108万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年12月29日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区澄华街道“12·15”伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长黄伟澄任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、住建局、总工会及澄华街道办事处派员组成。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、人员询问和综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，列出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程概况

　　汕头市澄海区证鼎工艺礼品有限公司（以下简称“证鼎公司”）旧厂房需进行修缮，为此，证鼎公司委托王某海负责组织、协调上述事项工作。双方于2020年6月30日签订《事项委托协议》，约定工程内容包括：7楼加盖钢结构遮阳铁棚，所有建筑物外墙修补，厂区下水道修缮，厂区排污系统修缮，废弃垃圾清理。上述工程自2020年8月1日起开始实施；以实际工程量结算工程款。

　　王某海受到委托后，将7楼加盖钢结构遮阳铁棚工程发包给澄海区一加工组装钢结构的施工队实施，主要负责人为王某川。

　　王某川钢结构施工队在承接上述工程后，王某川安排工人在位于澄海区莲下镇的一处自有钢结构加工场加工铁件，并于2020年12月13日向贾某某租用一辆汽车式起重机（即“吊车”），把加工好的钢结构铁件由施工队工人陈某某指挥从证鼎公司1楼吊到7楼天面指定位置，再由施工队工人黄某某将铁件焊接固定。

　　（二）事故涉及单位及人员基本情况

　　1、王某海，男，汉族，广东省汕头市澄海区人。王某海受证鼎公司委托，负责组织、协调证鼎公司旧厂房修缮事宜。

　　2、王某川钢结构施工队。该施工队主要负责人和个人经营的投资人为王某川。

　　3、王某川，男，汉族，河南省新野县人，系王某川钢结构施工队主要负责人和个人经营的投资人。王某川日常主要在澄海周边收一些钢结构铁件加工、组装业务，其本人在澄海区莲下镇有一处钢结构加工工场，黄某某、陈某某均为他雇用的作业人员。

　　4、黄某某，男，汉族，河南省新野县人。黄某某是王谋川钢结构施工队的工人，事发时在证鼎公司7楼天面钢结构骨架上焊接固定钢结构铁件。

　　（三）事故涉及吊车情况

　　事故涉及起重机（吊车）是王某川钢结构施工队向贾某某租用的，品牌：三一牌，型号：SYM5385JQZ（STC350E5），合格证号：WDE042020214041，制造日期：2020年11月24日，产地：湖南省，发动机型号：3620J009263，车辆识别代码/车架号码：LFCNMF5P0L2013635，吊车有购车发票，价税合计：850000.00元。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事发经过

　　2020年12月15日，证鼎公司一楼地面上停放着一辆汽车式起重机（吊车）。吊车老板贾恒申的员工贾某某（具备建设机械施工作业操作资格，证书编号：237****665192，操作项目：汽车式起重机操作，有效期：2017年5月20日至2023年5月19日，发证机关：中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会）操作着该起重机，在指挥员陈某某的指挥下，将钢结构铁件从1楼地面吊到旧厂房7楼天面指定位置，再由焊接工黄某某将铁件焊接固定好，形成遮阳棚钢结构骨架。

　　临近当天中午1时，铁骨架已基本搭建完成，黄某某站在已搭建好的近4.5米高的钢结构骨架上，焊接着最后一块铁件。站在七楼天面地板上的陈某某通过对讲机，指挥在一楼地面的贾某某操作起重机进行收臂。突然，起重机吊臂尾部的吊钩在摆动时碰到黄某某，致其重心不稳，失去平衡，从高约4.5米钢结构骨架上摔到七楼天面地板上。

　　（二）救援处置情况

　　同在七楼天面地板上干活的木工冯某某及起重机现场指挥员陈某某看见黄某某掉下来后，马上过去扶他，并拨打王某川及120电话求救。不久，120救护车到达现场，将黄某某送至澄海区人民医院，经抢救无效，于当天18时左右死亡。

　　事故发生后，王某海、王某川、贾某某等人主动向区公安机关报案。区人民政府在接到事故情况报告后，区政府主要同志第一时间作出批示，要求相关单位妥善做好善后处置工作；区分管同志要求相关职能部门抓紧查清事实，依法处置。同时，区党政总值班室印发《澄海区值班专报》，将事故通报给区公安、应急、住建、人社等部门和事发地澄华街道办事处。区应急管理局接报后，立即派员到事发现场调查取证，了解事发经过，初步判定事故性质，并约谈相关负责人，要求其加强现场保护，做好善后维稳工作，积极配合有关部门开展事故调查工作。

　　经各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故。

　　（三）事故善后处置工作情况

　　事故发生后，王某海、王某川、贾某某等人与死者黄某某的家属联系，积极做好善后处置工作。2020年12月24日，王某海、王某川、贾某某等人和死者家属自愿达成赔偿协议，并向死者家属支付了一次性死亡赔偿金、一次性丧葬补助金、直系亲属抚慰金、精神抚慰金和人道主义补助等各类费用共计人民币108万元整。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

　　（四）法医鉴定

　　经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的法医学检验意见书（汕澄公（司）鉴（尸）字〔2020〕132号）中，黄某某的死亡鉴定意见为：符合因高坠致创伤性休克死亡。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者黄某某，男，汉族，河南省新野县人，系王某川雇用的作业人员。

　　该事故造成直接经济损失人民币108万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　（一）直接原因

　　黄某某安全意识淡薄，在未持有登高作业资格证情况下违规高处作业，且作业时未按照《中华人民共和国安全生产法》和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）有关要求佩戴安全绳和安全帽等安全防护用品、用具，处于无安全防护状态，其被摆动的吊钩碰到时，重心不稳，失去平衡，从高约4.5米的钢结构骨架上摔落致伤，经送医抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　王某川作为王某川钢结构施工队的主要负责人和个人经营的投资人，在组织施工作业过程中，未投入资金用于监督、教育本单位工人按照规则佩戴、使用安全绳和安全帽等劳动防护用品，也未投入资金用于对本单位工人开展安全生产教育和培训，以致黄某某、陈某某等人安全生产技能、事故预防和应急处理能力不足。其安全生产所必需的资金投入不足，导致王某川钢结构施工队不具备安全生产条件，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因之一。

　　2、王某海在发包工程时，未充分审核王某川钢结构施工队的安全生产条件，盲目聘请其作为项目施工方，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定，是造成事故发生的间接原因之二。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，澄海区澄华街道“12·15”高坠事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　1、黄某某，男，汉族，河南省新野县人。黄某某在未持有登高作业资格证情况下违规高处作业，作业时未正确佩戴和使用安全绳和安全帽等劳动防护用品、用具，处于无安全防护状态，以致高处坠落而亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再予以追究责任。

　　2、王某川，男，汉族，河南省新野县人。王某川作为王某川钢结构施工队的主要负责人和个人经营的投资人，在组织施工作业过程中，未投入资金用于监督、教育本单位工人按照规则佩戴、使用安全绳和安全帽等劳动防护用品，也未投入资金用于对本单位工人开展安全生产教育和培训，致黄某某、陈某某等人安全生产技能、事故预防和应急处理能力不足。其安全生产所必需的资金投入不足，导致王某川施工队不具备安全生产条件，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对该起事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的有关规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　3、王某海，男，汉族，广东省汕头市澄海区人。王某海在发包工程时，未充分审核王某川钢结构施工队的安全生产条件，盲目聘请其作为项目施工方，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，对该起事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的有关规定，建议由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　若发现该事故有涉嫌犯罪的，由公安、检察等司法机关依法进行调查处理；若发现事故有涉嫌失职渎职的，由纪委监委机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

　　王某川必须深刻吸取“12·15”事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》，积极主动履行安全生产主体责任，加强监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，开展必要的安全生产教育和培训，提高本单位从业人员的安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　（二）王某海在发包工程项目时，要加强对工程承包方的安全生产条件考察，确保承包方达到法律法规规定的安全生产条件；要与承包单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，应当及时督促整改。

　　（三）证鼎公司作为业主单位，要加强对被委托方及施工单位安全生产工作监督管理力度，对不符合相关资质要求的施工单位要责令被委托方立即停止项目合作。

　　（四）区住建局要按照“管行业必须管安全”的要求，结合《汕头市澄海区安全生产专项整治三年行动实施计划》，组织专门力量，集中开展专项整治，严查施工现场违法违规行为，采取切实有力措施，强化本行业安全生产监管力度，推动生产经营单位安全生产主体责任进一步落实，提高本行业安全生产水平，全力防范遏制本地区生产安全事故发生。