2020年8月24日6时许，位于澄海区隆都镇东山村二下桥片区的潮汕环线高速第9标路面水稳站内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币82万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2020〕42号）的要求，2020年8月28日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区隆都镇“8·24”伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长黄伟澄任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、交通运输局、总工会及隆都镇人民政府派员组成。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问笔录和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

潮汕环线高速公路起点位于汕头市澄海区隆都镇，终点位于汕头市潮南区井都镇。该工程于2016年动工，预计2020年年底通车，全线共长约82.23km，建设单位为广东潮汕环线高速公路有限公司。

2019年底，工程进入路面施工阶段，施工单位为保利长大工程有限公司。为便于管理，保利长大工程有限公司设立保利长大工程有限公司潮汕环线高速第9标路面施工管理处（以下简称“保利长大第9标管理处”），负责潮汕环线高速全线82.23km的路面施工作业。

保利长大第9标管理处在澄海区隆都镇东山村二下桥片区设有一个水稳站（以下简称“水稳站”），以及4个储存有不同粒径碎石和石粉的物料仓。水稳站内作业的3部轮式装载机及相应驾驶员是保利长大第9标管理处向五华县华城镇育新建筑机械租赁服务部（以下简称“育新机械”）临时租赁的。双方于2020年7月初有签订《装载机临时租用合同》，约定各自的安全生产管理职责。

（二）装载机临时租用合同情况

《装载机临时租用合同》内容如下：

1.育新机械出租装载机给保利长大第9标管理处使用。

2.使用地点：汕头市澄海区东山工业区（保利长大第9标管理处指定地点）。

3.租用时间：2020年7月12日至2020年8月30日。

4.租用费用：育新机械将装载机出租给保利长大第9标管理处时，每车要配备1名操作员负责操作装载机。费用为每车每天1600元，包括设备折旧费、进退场费、人工费、食宿费、燃油费等，每15个工作日结算一次。

5.设备维修保养：育新机械必须对租赁设备进行良好、及时地维修保养，维修、保养费用由育新机械承担。

6.安全责任：育新机械的租赁设备在工作时必须服从保利长大第9标管理处的统一调度。由于育新机械设备故障或操作手操作不当引起的安全责任或其他事故由育新机械负责，育新机械的设备安全由育新机械负责。

（三）事故涉及单位基本情况

1.广东潮汕环线高速公路有限公司。统一社会信用代码：91440101******L05W；类型：其他责任有限公司；法定代表人：王春生；注册资本：贰亿元人民币；成立日期：2016年5月11日；营业期限：长期；住所：广州市天河区珠江东路32号利通广场51、52楼；经营范围：公路运营服务；公路工程建筑；公路养护。广东潮汕环线高速公路有限公司系潮汕环线高速公路的建设单位。

2.保利长大工程有限公司。统一社会信用代码：91440000******5106；类型：其他责任有限公司；法定代表人：刘刚亮；注册资本：贰拾陆亿零柒佰柒拾玖万肆仟陆佰肆拾伍元人民币；成立日期：1986年12月05日；营业期限：长期；住所：广州市天河区广州大道中942号。潮汕环线高速第9标路面施工管理处是保利长大工程有限公司的下属单位，党委书记、负责人为李炼彪。

3.五华县华城镇育新建筑机械租赁服务部。经营者：温育新；统一社会信用代码：92441424******MY45；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；注册日期：2020年01月19日；经营场所：五华县华新镇观源村深源17号；经营范围：建筑机械设备租赁、维修服务；道路维护。

（四）事故涉及人员基本情况

1.蔡顺荣，男，广东省阳春市人，身份证号：441781********323X。蔡顺荣是水稳站的来料过磅员，日常工作地点在水稳站入门处，负责为水稳站送货车辆过磅称重，在事故中死亡。

2.郭俊会，男，湖北省襄樊市人，身份证号：420621********3614。郭俊会是育新机械的员工，是育新机械派驻水稳站3号物料仓操作装载机的随车操作员，有C1驾驶证（有效期：2016年6月15日至2022年6月15日）。

3.温育新，男，广东省五华县人，身份证号：441424********2556。温育新是育新机械的经营者（同时也是育新机械个人经营的投资人）。

（五）事故车辆基本情况

事故车辆为一台福建晋工机械有限公司于2019年9月生产的轮式装载机，型号：JGM755KN，外形尺寸：7260×2990×3450mm，工地内部编号：02号，事发时停放在3号物料仓内。该车辆属育新机械所有，是育新机械派驻水稳站的装载机，随车操作员为郭俊会。经查，事发时该车辆安全技术状况良好。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过

2020年8月24日上午6时30分左右，此时离水稳站正常上班时间还有一个多小时，郭俊会准备上班前将02号装载机开到工地保养车辆的地方进行车辆维护。他走到3号物料仓内的02号装载机旁，围着装载机饶了一圈，没有发现什么异常，就爬上装载机并启动车子。大约过了2分钟，他开始倒车，倒了二十米左右（此时车辆还未驶离3号物料仓），旁边其他装载机操作员不停地朝他打招呼。因为装载机运行时蜂鸣声很大，郭俊会听不清他在说什么，于是立即停车熄火，从装载机上下来，发现装载机右后轮压到了蔡顺荣的头部。蔡顺荣躺在地上，头部受伤，血流了一地。

（二）救援处置情况

发现02号装载机压到人后，郭俊会等人立即将情况报告水稳站管理人员，并拨打120及110寻求救援。7时05分，120急救人员到达现场，经救护人员现场抢救无效，确认蔡顺荣已无生命体征，当场死亡。7时15分，市公安局澄海分局隆都派出所民警到达现场，对现场进行警戒和保护。

事发后，市公安局澄海分局隆都派出所将警情报告给市公安局澄海分局和隆都镇人民政府。随后，市公安局澄海分局向区党政总值班室报告事故情况，并通报区应急管理局。区应急管理局在接到通报后，立即派员会同隆都镇人民政府安监办有关人员赶赴事故现场调查核实，并责令水稳站管理人员要加强现场安全防护，做好善后维稳工作，积极配合事故调查工作。

经评估，该事故应急救援工作有序、到位，无引发次生事故。

（三）事故善后处理

事故发生后，育新机械积极与死者家属联系，做好安抚工作。2020年8月25日，育新机械和死者家属双方自愿达成赔偿协议，并向死者家属支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

（四）法医鉴定

经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的《法医学尸体检验意见书》（澄公（司）鉴（法病）字〔2020〕83号）检验意见为：根据尸表检验结合现场及案情综合分析死者蔡顺荣符合被碾压致头、颈、胸联合损伤死亡，如需进一步明确死因，建议进行解剖检验。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者蔡顺荣，男，广东省阳春市人，身份证号：441781********323X。蔡顺荣是水稳站的来料过磅员，日常工作地点在水稳站入门处，负责为水稳站送货车辆过磅称重。

该事故造成直接经济损失人民币82万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

蔡顺荣违反“装载机在行驶作业时，严禁车后站人”的操作规程，未与装载机保持足够的安全距离，因躲避不及，被正在后退的02号装载机撞倒，头部被车辆右后轮碾压致当场死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.温育新作为育新机械主要负责人（同时也是育新机械个人经营的投资人），未能保证安全生产所必需的资金投入，未按有关法律法规要求制定并落实安全生产教育和培训制度，未向装载机操作员进行安全技术交底和风险告知，未配备安全管理人员指挥车辆及现场管理，以致车辆在行驶作业过程中出现无关人员进入作业区域，致使育新机械不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是事故发生的间接因素的主要原因。

2.蔡顺荣安全意识淡薄，个人擅自进入3号物料仓且对物料仓内的安全风险辨析及防范不足。蔡顺荣日常工作地点在水稳站入门处，非事发地3号仓的工作人员。事发时未到上班时间，蔡顺荣在水稳站内四处溜达，在未穿戴劳动防护用品和未经允许的情况下，擅自进入3号物料仓内，因躲闪不及被正在后退的装载机撞倒并碾压致死。蔡顺荣的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，是事故发生的间接原因之二。

3.郭俊会作为02号装载机的操作员，在进行装载机倒车操作过程中，由于作业现场缺乏安全管理人员指挥，加上02号装载机后盖较高导致车辆后方存在视野盲区以及车辆运行时声音较大等客观因素，造成郭俊会未及时发现车后方有人经过，将躲闪不及的蔡顺荣撞倒，车辆右后轮碾压蔡顺荣头部致其当场死亡。郭俊会的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”的规定，是事故发生的间接原因之三。

4.保利长大第9标管理处隆都镇东山村二下桥片区水稳站对育新机械的安全生产管理工作失察，未能及时发现并督促育新机械整改存在的安全问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，是事故发生的间接原因之四。

（三）事故性质

经调查认定，澄海区隆都镇“8·24”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）蔡顺荣，男，广东省阳春市人，身份证号：441781********323X。蔡顺荣安全意识淡薄，个人擅自进入3号物料仓且对物料仓内的安全风险辨析及防范不足。蔡顺荣日常工作地点在水稳站入门处，非事发地3号仓的工作人员。事发时未到上班时间，蔡顺荣在工地内四处溜达，在未穿戴劳动防护用品和未经允许的情况下，擅自进入3号物料仓内，违反“装载机在行驶作业时，严禁车后站人”的操作规程，未与装载机保持足够的安全距离，因躲避不及被正在后退的装载机撞倒并碾压致死。蔡顺荣的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对该事故的发生负有直接责任。鉴于蔡顺荣本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）郭俊会，男，湖北省襄樊市人，身份证号：420621********3614。郭俊会作为02号装载机的操作员，在进行装载机倒车操作过程中，由于作业现场缺乏安全管理人员指挥，加上02号装载机后盖较高导致车辆后方存在视野盲区以及车辆运行时声音较大等客观因素，造成郭俊会未及时发现车后方有人经过，将躲闪不及的蔡顺荣撞倒，车辆右后轮碾压蔡顺荣头部致其当场死亡。郭俊会的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，对该起事故的发生负有一定责任。建议育新机械按照本公司有关规定对其进行处理。

（三）五华县华城镇育新建筑机械租赁服务部。统一社会信用代码：92441424******MY45；经营者：温育新。温育新作为育新机械主要负责人（同时也是育新机械个人经营的投资人），未能保证安全生产所必需的资金投入，未按有关法律法规要求制定并落实安全生产教育和培训制度，未向装载机操作员进行安全技术交底和风险告知，未配备安全管理人员指挥车辆及现场管理，以致车辆在行驶作业过程中出现无关人员进入作业区域，致使育新机械不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对该起事故的发生负有一定责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款规定，由澄海区应急管理局依法对温育新予以行政处罚。

（四）保利长大第9标管理处隆都镇东山村二下桥片区水稳站。该水稳站对育新机械的安全生产管理工作失察，未能及时发现并督促育新机械整改存在的安全问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对该起事故的发生负有一定管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，由澄海区应急管理局依法对其予以处理。

若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

（一）温育新要加大安全生产所必需的资金投入，确保育新机械具备安全生产条件。一是要严格按照法律法规要求，制订并落实安全生产教育和培训制度，保证装载机操作员具备安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，增强事故预防和应急处理能力。二是向装载机操作员做好安全技术交底，向装载机操作员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，强化装载机操作员的安全意识。三是增派作业现场安全员。要确保水稳站作业现场有足够数量的安全员，在装载机作业过程中加强现场巡视，确保作业现场安全，进一步提高本单位安全生产工作水平，防范类似事故发生。

（二）保利长大第9标管理处隆都镇东山村二下桥片区水稳站要加强对本单位员工的安全教育，确保员工具备较强的安全意识。同时，还要加强对育新机械等承包单位的安全生产工作管理力度，督促育新机械严格落实安全生产主体责任。