2020年7月27日21时许，澄海区凤翔街道白沙片区汕头市澄海区昊华玩具厂（以下简称“昊华玩具厂”）内发生一起触电伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币35.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2020〕36号）的要求，2020年8月3日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称区安委办）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区凤翔街道“7·27”触电伤害事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长黄伟澄任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、总工会、凤翔街道办事处派员组成。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问笔录和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

昊华玩具厂。经营者：吴某；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92440515******MD6U。昊华玩具厂拥有4名正式员工，此外还有数名兼职人员。

（二）事故涉及人员基本情况

1.吴某，女，湖北省枣阳市人，身份证号：411381**********89。吴某是昊华玩具厂的主要负责人，同时也是昊华玩具厂个人经营的投资人。

2.胡某某，女，江西省赣州市人，身份证号：362131**********22。胡某某具有一定的自动注塑机操作经验，今年7月中旬开始在业余时间到昊华玩具厂兼职，担任自动注塑机操作工。事发当天，某某上班时间为上午5时30分至11时30分、傍晚17点30分至23时30分，下午休息。当天21时许，胡某某在上班期间不慎触电死亡。

（三）事故涉及设备基本情况

塑料强力粉碎机（以下简称“粉碎机”，见图1）。该设备系日进机械设备有限公司生产，型号：YC-30AP，工作电压：380-415V，马达功率：3PH，50Hz，设备尺寸：840mm×570mm×1155mm。该设备为昊华玩具厂于2018年从澄海本地购买的二手设备。昊华玩具厂未能提供该设备的购买记录、合格证明、使用说明书等资料。

图1 涉事粉碎机

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过

7月27日17时30分，胡某某到昊华玩具厂上班。21时许，胡某某站在昊华玩具厂生产车间内4号自动注塑机配套的粉碎机旁，左手打开粉碎机料槽顶盖（不锈钢材质）时，突然触电，身体被电流紧紧的吸住，无法动弹。

（二）救援处置情况

吴某此时正好也在车间内干活，她操作着7号自动注塑机，但车间内机器声嘈杂，她并没有第一时间发现胡某某触电。几分钟之后，吴某从7号自动注塑机起身，准备去1号自动注塑机取东西，在路过4号自动注塑机时，才发现胡某某趴在4号自动注塑机旁边的粉碎机上。吴某立即跑去喊丈夫王某过来救人。王某过来后，发现粉碎机电源线连接着的空气开关已经跳闸。他立即把胡某某从粉碎机上抱下来，就近将其平放在地面上，并对其实施抢救。21时06分，王某拨打120请求医疗救护。21时29分，120到达现场，经医护人员确认胡某某已无生命体征，当场死亡。

事发后，吴某向市公安局澄海分局凤翔派出所、凤翔街道办事处报告事故情况。随后，市公安局澄海分局凤翔派出所向区党政总值班室报告事故情况，并通报区应急管理局。区应急管理局接到事故信息后，立即派员会同凤翔街道办事处、区公安分局凤翔派出所、澄海供电局等部门有关人员赶赴事故现场调查核实，并责令吴静立即停止生产，加强现场安全防护，做好善后维稳工作，积极配合事故调查工作。

经评估，该事故应急救援工作有序、到位，无引发次生事故。

（三）事故善后处理

事故发生后，经凤翔街道办事处调解，2020年8月7日，昊华玩具厂和死者家属达成赔偿协议，并向死者家属支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

（四）法医鉴定

经汕头市公安局澄海分局检验，死者胡某某左手中指近节掌处、尾指近节掌侧、环指掌指关节处可见明显电流斑，其出具的《法医学尸体检验意见书》（澄公（司）鉴（法病）字〔2020〕75号）检验意见为：死者胡某某左手前面见三处片状电流斑，尸表未见致命性机械性损伤，符合电击死。如需进一步明确死因，建议进行解剖检验。

以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者胡某某，女，江西省赣州市人，身份证号：362131**********22。胡某某是昊华玩具厂的工人，从事自动注塑机操作，在事故中死亡。

该事故造成直接经济损失人民币35.5万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

四、事故发生的原因和性质

根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）及《企业职工伤害事故分类》（GB6441-1986）的有关规定，分别对胡石尾作业过程中的“环境因素”、“物的因素”及“管理因素”进行分析，该事故属于触电伤害事故，其原因分析如下：

（一）事故相关要素状况

1.气象条件情况

据汕头气象台官方微博2020年7月27日20时发布信息：预计未来六小时内：汕头市各区县：多云，西南风2～3级，28～31℃。尚未发现室外气象条件可能触发该事故危险、有害因素。

2.设备情况

（1）漏电情况

事发后，区应急管理局、公安分局和澄海供电局第一时间派人到事故现场仔细勘查，收集和掌握第一手材料。区公安分局使用试电笔对通电的涉事粉碎机的金属外壳进行测试，结果试电笔氖管发亮（图2），表明涉事粉碎机的金属外壳带电，说明该粉碎机在通电时处于漏电状态。

图2 试电笔发亮

（2）维护保养情况

据涉事粉碎机机身上铭牌显示，该设备生产日期为2011年7月22日。2018年，吴静从澄海本地二手供应商购买该设备。事发后现场勘查发现设备整体老旧，电源线保护套有明显压痕，但并未破损。经调查，昊华玩具厂无法提供该设备的日常维护、保养、检测记录。

3.昊华玩具厂日常管理情况

（1）生产安全事故隐患排查治理情况。经调查，吴某作为昊华玩具厂的主要负责人（同时也是昊华玩具厂个人经营的投资人），未能建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，造成涉事粉碎机漏电等安全隐患未被及时发现。

（2）安全生产必要的资金投入情况。经调查，吴某作为昊华玩具厂的主要负责人（同时也是昊华玩具厂个人经营的投资人），未能提供保证昊华玩具厂具备安全生产条件所必需的资金投入的相关资料。

（二）直接原因

涉事粉碎机处于漏电状态，存在触电安全隐患。胡某某在使用该粉碎机作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，左手触碰到带电的金属外壳，电流流经胡石尾人体，触电后，胡某某未能及时摆脱带电体，导致胡某某电击死亡，是事故发生的直接原因。胡某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，是造成事故发生的直接原因。

（三）间接原因

吴某作为昊华玩具厂的主要负责人（同时也是昊华玩具厂个人经营的投资人），安全生产所必需的资金投入不足，未能建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未安排经费用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训，致使昊华玩具厂不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因。

（四）事故性质

经调查认定，澄海区凤翔街道“7·27”触电伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（1）胡某某，女，江西省赣州市人，身份证号：362131**********22。胡石尾在使用该粉碎机作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，左手触碰到带电的金属外壳，电流流经胡某某人体，触电后，胡某某未能及时摆脱带电体，导致胡某某电击死亡。胡某某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于胡某某本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

（2）昊华玩具厂。经营者：吴某；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92440515******MD6U。吴某作为昊华玩具厂的主要负责人（同时也是昊华玩具厂个人经营的投资人），安全生产所必需的资金投入不足，未能建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未安排经费用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训，致使昊华玩具厂不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对该起事故的发生负有间接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款规定，由澄海区应急管理局依法对吴某予以行政处罚。

若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

（一）吴某要加大安全生产所必需的资金投入，确保昊华玩具厂具备安全生产条件。一是在复工复产前要组织专业技术人员对全厂电气设备进行漏电检测，对存在漏电安全风险的设备要查清原因，有针对性进行整改，减少人员触电风险。二是加强电气设备日常管理。对设备进行经常性维护、保养，并定期检测。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。三是建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，经常性开展安全生产检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。四是为工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，定期开展安全生产教育培训，在企业成本中落实好安全生产相关经费保障，并按照规定提取和使用，进一步改善本单位安全生产条件和工作水平，有效防范类似事故发生。

（二）凤翔街道办事处要吸取近期发生在本辖区的多起触电事故经验教训，作出深刻检讨，找准安全生产“属地管理”薄弱环节，举一反三，精准施策，加大对生产经营单位安全生产日常巡查力度，尤其是各类小作坊、小企业安全生产检查，强化企业安全生产主体责任，有效解决本辖区部分生产经营单位存在隐患排查治理工作开展不彻底、安全投入不到位、安全防护措施不落实等问题，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的好转与稳定。