2020年6月22日14时，位于澄海区广益街道龙田社区的汕头市澄海区澄华威达塑料玩具厂（以下简称“威达玩具厂”）发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币80万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2020〕29号）的要求，2020年6月30日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称区安委办）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区广益街道“6·22”触电伤害事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长黄伟澄任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、总工会、广益街道办事处派员组成。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问笔录和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

汕头市澄海区澄华威达塑料玩具厂。经营者：张海平；类型：个人工商户；组成形式：个人经营；经营场所：汕头市澄海区广益龙田大路西片工业区；注册日期：1999年4月26日；统一社会信用代码：92440515******805H；经营范围：生产、销售：玩具、塑料制品。

（二）事故涉及人员基本情况

1.张海平，男，广东省澄海区人，身份证号：440521********0055。张海平是威达玩具厂的主要负责人，同时也是威达玩具厂个人经营的投资人。

2.薛永浩，男，河南省唐河县人，身份证号：411325********4117。薛永浩于2019年9月3日入职威达玩具厂，担任威达玩具厂自动机车间主管，在事故中死亡。

（三）事故涉及设备基本情况

1.注塑机。威达玩具厂自动机车间共有7台注塑机，涉事注塑机为3#注塑机，品牌：海天天隆，型号：MA1200/370，外形尺寸（单位mm）：4790×1260×1940。该设备为铁皮外壳，有接地线。

2.塑料粉碎机。涉事的塑料粉碎机为3#塑料粉碎机，位于3#注塑机旁，品牌：威阳，型号：300A，外形尺寸（单位mm）：820×510×1430，该设备用于塑料初级粉碎，无接地线。

3.铁制五阶工业踏步梯（以下简称“踏步梯”），本地五金厂制造。3#注塑机的进料筒较高，在其旁边有放置一台踏步梯，便于操作员加料。

以上三个设备的位置如图1所示。

图1  涉事三台设备的位置图

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过

经调取事发现场监控视频，还原了事故经过：

6月22日下午，薛永浩准备调试用于生产的新模具。

当天13时32分，威达玩具厂生产工王玲山操作着2#注塑机。此时薛永浩身穿短袖、及膝短裤和拖鞋经过3#注塑机，他启动注塑机控制电脑，然后走到旁边的2#注塑机，与王玲山聊着天。

当天13时38分，薛永浩回到3#注塑机控制面板前，打开注塑机门，开始卸下注塑机内的旧模具。

当天13时57分，新模具更换完毕。

当天14时整，薛永浩拿了一袋生料，爬到踏步梯第三阶的位置，准备将生料投入注塑机进料筒。在投料前，为防止物料被污染，薛永浩右手拿起身边的高压吹尘枪，准备清理进料筒内的灰尘。

当天14时00分47秒，薛永浩左手搭在注塑机上，身体往前倾，将持有高压吹尘枪的右手伸进进料筒内时，只见自动车间380V总电闸突然闪了一下，伴随有火花蹦出，同时薛永浩的身体颤动了一下，然后就像被“吸住”了一样一动不动。

图2 事发时监控视频

（二）救援处置情况

14时03分04秒，王玲山抬头发现薛永浩形态异常，叫了他也没有反应。王玲山赶紧关停2#注塑机，跑到薛永浩出事处，用手触摸薛永浩的身体，但自己也被电了一下，手部发麻，连连后退了几步。王玲山马上喊来正在操作7#注塑机的工友帮忙救人。14时03分40秒，他们两人把自动机车间380V总电闸关掉，然后跑去叫老板张海平。14时05分20秒，张海平赶到事发处3#注塑机旁，将薛永浩从踏步梯扶到地面上。王玲山和其他几名闻讯赶来的工友把薛永浩搬到自动机车间外的阴凉处，张海平拨打120请求医疗救护。随后，120到达现场，薛永浩经现场及送医抢救无效死亡。

事发后，张海平向市公安局澄海分局广益派出所、广益街道办事处报告事故情况。随后，市公安局澄海分局广益派出所向区党政总值班室报告事故情况，并通报区应急管理局。区应急管理局接到事故信息后，立即派员会同广益街道办事处安监办有关人员赶赴事故现场调查核实，并责令张海平立即停止生产，加强现场安全防护，做好善后维稳工作，积极配合事故调查工作。

经评估，该事故应急救援工作有序、到位，无引发次生事故。

（三）事故善后处理

事故发生后，威达玩具厂积极与死者家属联系，做好安抚工作。2020年6月27日，威达玩具厂和死者家属达成赔偿协议，并向死者家属支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

（四）法医鉴定

经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的《法医学尸体检验意见书》（澄公（司）鉴（法病）字〔2020〕32号）检验意见为：根据尸表检验结合现场及案情综合分析死者薛永浩尸表检验未检见他杀征象，符合电击死。如需进一步明确死因，建议进行解剖检验。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者薛永浩，男，河南省唐河县人，身份证号：411325********4117。薛永浩于2019年9月3日入职威达玩具厂，担任威达玩具厂自动机车间主管。

该事故造成直接经济损失人民币80万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

四、事故发生的原因和性质

根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）及《企业职工伤害事故分类》（GB6441-1986）的有关规定，分别对薛永浩作业过程中的“环境因素”、“物的因素”、“人的因素”及“管理因素”进行分析，该事故属于触电伤害事故，其原因分析如下：

（一）事故相关要素状况

1.气象条件情况

据汕头气象台官方微博2020年6月22日11时发布信息：预计未来六小时内：汕头市各区县：多云间晴，午后局部有短时阵雨，西南风3级，33-35℃。尚未发现室外气象条件可能触发该事故危险、有害因素。

2.设备情况

（1）漏电情况

事发后，区应急管理局第一时间派人到事故现场仔细勘查，收集和掌握第一手材料。经勘查发现，3#塑料粉碎机电源线套管保护强度不足，布设不合理，随意放置在地面上且有一小节电源线恰好被旁边的踏步梯梯脚压到（见图3）。操作人员在日常加料过程中反复上下该踏步梯，时间一长导致该电源线绝缘保护皮被梯脚扎破，电源线芯裸露在外（见图4），电线漏电，踏步梯带电。踏步梯与旁边的3#注塑机相连，导致3#注塑机也一同带电，3#注塑机有接地线，因此漏电电流最终流向地面。

          图3 踏步梯压到电源线                                                                                                 图4 电源线绝缘保护皮破损

（2）漏电保护情况

经勘查发现，3#塑料粉碎机、3#注塑机均无安装漏电开关，设备发生漏电故障时不能起到保护作用。380V总电闸虽有设置空气开关，但开关动作不灵敏，人体触电时不能及时有效切断电源。

3.薛永浩衣着情况

事发当天天气炎热，自动机车间温度较高，薛永浩安全意识淡薄，为图凉快仅着短袖、及膝短裤和拖鞋进入生产现场作业。薛永浩左小腿皮肤未被衣物遮盖，增加了其身体直接接触到带电踏步梯的几率。

4.威达玩具厂日常管理情况

（1）生产安全事故隐患排查治理情况。经调查，张海平作为威达玩具厂的主要负责人（同时也是威达玩具厂个人经营的投资人），未能建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，造成电源线破损、漏电等安全隐患未被及时发现。

（2）安全教育情况。经调查，张海平作为威达玩具厂的主要负责人（同时也是威达玩具厂个人经营的投资人），未能提供本单位的安全生产教育和培训等相关资料，导致薛永浩安全意识淡薄，穿着不符合要求的衣物进入生产现场作业。

（3）劳动防护用品情况。经调查，张海平作为威达玩具厂的主要负责人（同时也是威达玩具厂个人经营的投资人），虽有为本单位从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，但并未严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（4）安全生产必要的资金投入情况。经调查，张海平作为威达玩具厂的主要负责人（同时也是威达玩具厂个人经营的投资人），未能提供保证威达玩具厂具备安全生产条件所必需的资金投入的相关资料。

（二）直接原因

3#塑料粉碎机的电源线被踏步梯梯脚扎破，电芯裸露在外，电线漏电，踏步梯及相连的3#注塑机带电。薛永浩安全意识淡薄，为图凉快仅着短袖、及膝短裤和拖鞋进入生产现场作业，左小腿皮肤未被衣物覆盖。他站在踏步梯上，左手搭在注塑机上，身体往前倾，准备将持有高压吹尘枪的右手伸进进料筒内时，左小腿碰到带电踏步梯，右手同时碰到带电且接地的3#注塑机金属外壳，此时恰好形成“漏电电源线破损点→踏步梯→薛永浩人体→注塑机→地面”的电流回路，电流流经薛永浩身体近3分钟，导致薛永浩触电死亡。薛永浩以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，是造成事故发生的直接原因。

图4 电流方向示意图

（三）间接原因

张海平作为威达玩具厂的主要负责人（同时也是威达玩具厂个人经营的投资人），安全生产所必需的资金投入不足，未能建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，致使威达玩具厂不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因。

（四）事故性质

经调查认定，澄海区广益街道“6·22”触电伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）薛永浩，男，河南省唐河县人，身份证号：411325********4117。薛永浩安全意识淡薄，穿着不符合要求的衣物进入生产现场作业，作业时未采取安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于薛永浩本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）汕头市澄海区澄华威达塑料玩具厂。经营者：张海平；类型：个人工商户；统一社会信用代码：92440515******805H。张海平作为威达玩具厂的主要负责人（同时也是威达玩具厂个人经营的投资人），安全生产所必需的资金投入不足，未能建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，致使威达玩具厂不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对该起事故的发生负有间接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款规定，由澄海区应急管理局依法对张海平予以行政处罚。

若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

（一）张海平要加大安全生产所必需的资金投入，确保威达玩具厂具备安全生产条件。一是在复工复产前要组织专业技术人员对全厂电气设备进行漏电检测，对不符合电气安全规范的电线线路要重新铺设，对存在漏电安全隐患的设备要采取接地、配置漏电保护开关等多重保护方式，减少人员触电风险。二是加强用电安全管理，对在所有涉及较大危险因素的电气设备上设置明显的安全警示标志，提醒作业人员用电安全。三是建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，经常性开展安全生产检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。四是组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，建立安全生产教育和培训档案，定期对员工开展培训和考核，确保本单位从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。五是为本单位从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，进一步提高本单位安全生产工作水平，有效防范类似事故发生。

（二）广益街道办事处要认真吸取事故教训，作出深刻检讨，积极履行安全生产“属地管理”职责，举一反三，加大对生产经营单位安全生产日常巡查力度，尤其是各类小作坊、小企业安全生产检查，强化企业安全生产主体责任，有效解决本辖区部分生产经营单位存在隐患排查治理工作开展不彻底、安全教育不到位、安全防护措施不落实等问题，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的好转与稳定。