2020年5月3日23时许，澄海区凤翔街道辖区内的汕头市澄海区高力微电机有限公司（以下简称“高力公司”）发生一起工人在组装调试新购进挤出机时不慎触电事故，事故造成1人经送医院抢救无效死亡，直接经济损失人民币80万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2020〕21号）的要求，2020年5月6日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称区安委办）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区凤翔街道“5·3”触电伤害事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长黄伟澄任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、总工会、凤翔街道办事处派员组成。事故调查组邀请区纪委监委派员参加（区纪委监委答复：按照纪检监察机关“三转”要求，区监察委不派员参加事故调查）。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问笔录和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　高X公司，统一社会信用代码：9144051567xxxxxxxx；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈某某；注册资本：人民币叁拾万元；成立日期：2008年03年12日；营业期限：长期.

　　（二）涉事人员基本情况

　　何某某，男，汉族。何某某于2020年3月份入职高X公司，为塑料车间机械调试工，在事故中不慎触电死亡。

　　陈某某，男，汉族。陈某某系高X公司法定代表人。

　　李某某，男，汉族。李某某系高X公司股东（出资比例50%），为法定代表人陈某某的小舅子，在高X公司担任总经理一职，兼任高X公司安全生产管理人员。

　　金某某，男，汉族。金某某自称其拥有熔喷布生产设备组装技术，与高X公司合作生产熔喷布。

　　（三）熔喷布生产项目情况

　　2020年初，新冠疫情暴发，防疫物资KN95口罩数量严重不足，用于生产KN95口罩的原料——熔喷布也极其短缺。高X公司多方打听，了解到社会人员金某某，其自称拥有熔喷布生产设备组装技术，但自身无财力购买生产设备及原材料。高力公司遂与其合作，双方于2020年4月签订《合作合同》，约定合作方式为高X公司负责提供资金人民币七十万元用于购买设备、零部件及经营生产流动资金；金某某负责调试生产设备（模头、挤出机、收卷系统），并生产出符合国家标准（GB2626-2006）且可用于市场销售的KN95口罩用熔喷布。利益分配方式为收回投资成本后按利润分成，高X公司与金国锦分成比例为60% : 40%。

　　合作谈妥之后，高X公司在金国锦的介绍下，开始从社会上零散购买模头、挤出机、收卷系统等喷熔布生产机械设备。4月27日，金某某到达高X公司，准备组装陆续到位的生产设备。

　　（四）涉事设备基本情况

　　65#挤出机，系高X公司新组建的熔喷布生产线生产设备之一。总经理李某某于2020年4月21日向义乌市XX机械设备有限公司购买该设备，设备单价人民币11万元整。经调查，高X公司仅能提供该设备的《销售合同》，未能提供《出厂合格证明》、《设备使用说明书》等相关资料。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年5月3日晚，技术合作方金某某带领高X公司何某某、李某某、陈某某等人在公司二楼车间组装65#挤出机。临近当天23时，65#挤出机组装接近完成，何某某等人打开65#挤出机电源开关，接通电源，带电调试65#挤出机。23时许，站在65#挤出机旁的何某某右手不慎触碰到挤出机喷头模具（裸铁），“啊”的叫了一声，接着身体像是被吸住一样一动不动。

　　（二）救援处置情况

　　站在65#挤出机一旁的金某某发现何某某异常情况后，马上用手去拉何某某，但自己也被电触到，手部发麻。金某某立即撒开手，并呼喊旁边的工人去断电，陈某某听到后马上跑去关总电闸。电源断开后，何某某已经昏迷，右手有被电触过的痕迹。在场工人将何某某抬到一楼，金某某对何某某进行抢救，其他工人打电话通知120急救中心和高X公司总经理李某某。5月4日凌晨0点11分左右，120救护车到达高X公司，对何某某实施急救，不久后，李某某也到达公司。凌晨0点30分左右，120救护车将何某某送至澄海区人民医院，经抢救无效死亡。

　　事发后，李某某向汕头市公安局澄海分局凤翔派出所、凤翔街道办事处报告事故情况，并通过凤翔街道办事处向澄海区人民政府党政总值班室报告事故情况。接到事故信息后，区应急管理局立即派员会同凤翔街道办事处安监办有关人员赶赴事故现场调查核实，并责令高X公司立即停止生产，加强现场安全防护，做好善后维稳工作，积极配合事故调查工作。

　　经评估，该事故应急救援工作有序、到位，无引发次生事故。

　　（三）事故善后处理

　　事故发生后，高X公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2020年5月12日，高X公司和死者家属达成赔偿协议，并向死者家属支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

　　（四）法医鉴定

　　事故发生后，经汕头市公安局澄海分局检验，死者何某某右手环指第一指节处可见明显电流斑，其出具的《法医学尸体检验意见书》（汕澄公（司）鉴（法病）字〔2020〕74号）检验意见为：死者何某某尸表检验未见致命性机械性损伤，结合体表电流斑，推断符合电击死；建议进行尸体解剖检验以明确其死亡原因。

　　以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者何某某，男，汉族，1974年9月17日出生，何某某于2020年3月份入职高X公司，为塑料车间机械调试工，在事故中不慎触电死亡。

　　该事故造成直接经济损失人民币80万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）及《企业职工伤害事故分类》（GB6441-1986）的有关规定，分别对何某某组装调试65#挤出机作业过程中的“环境因素”、“物的因素”、“人的因素”及“管理因素”进行分析，该事故属于触电伤害事故，其原因分析如下：

　　（一）事故相关要素状况

　　1. 气象条件情况

　　据汕头气象台官方微博2020年5月3日17时发布信息：预计未来六小时内：预计未来六小时内：汕头市各区县：晴，东南风3-4级，气温：32-28℃。尚未发现室外气象条件可能触发该事故危险、有害因素。

　　2.设备情况

　　经事发后现场勘查、询问笔录、综合分析等方式，认定65#挤出机在事发时处于不安全状态：事发时65#挤出机在未组装完成（未接地线、未配备漏电保护装置），未经验收合格的情况下，工人就接通电源，带电调试机器，导致65#挤出机部分裸露金属带电，存在触电安全隐患。

　　3.相关资质情况

　　经查询中华人民共和国应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息平台，并经李某某等人询问笔录证实，事发时金某某、何某某等人均未取得电工作业资质。

　　金某某、何某某等人在不具备电工作业资质、未穿戴绝缘手套及绝缘靴等劳动防护用品的情况下，组装、调试机械设备和电气系统线路及器件，违反了《电工安全操作规程》和《中华人民共和国安全生产法》等有关规定。

　　4.高X公司日常管理情况

　　（1）现场管理情况。经调查，高X公司总经理李某某与金某某签订的《合作合同》中，约定金某某必须在熔喷布生产设备到位后三天内完成组装，并生产出符合标准的熔喷布，否则金某某需向高X公司支付违约金。因此，迫于工期压力，金某某连夜带领高X公司员工组装挤出机。事发时已经深夜11点，高X公司法定代表人陈某某、总经理李某某等人均已离开事故现场回家休息，现场管理失职，未能制止和纠正何某某等人带电调试等违章操作、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　（2）安全教育情况。经调查，高X公司未能提供书面安全教育培训资料。高X公司日常未组织员工开展安全知识、安全技能等相关内容的安全教育培训，在金某某组装调试熔喷布生产设备期间，也未组织（或督促金某某带领）员工学习电气设备安装相关安全知识。

　　（3）劳动防护用品情况。经调查，高X公司未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　（二）直接原因：

　　何某某作为公司的普通工人，无电工作业资质，对电气生产设备也无组装经验，在未熟悉挤出机机器安装流程及方法、自身未做好安全防护措施情况下，带电调试未组装完整、未经验收合格的设备，设备的喷头模具（裸铁）处于漏电状态，存在触电安全隐患，何某某在调试时右手的环指指背误触上述漏电部位，电流流经何某某人体，触电后，何某某未能及时摆脱带电体，导致何某某电击死亡，是事故发生的直接原因。

　　（三）间接原因：

　　陈某某作为高力公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定，是造成事故发生的间接原因之一。

　　李某某作为高力公司总经理，兼任该公司安全生产管理人员，在金某某带领高力公司员工组装挤出机时失职，未制止和纠正带电作业等违章操作、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章操作、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，是造成事故发生的间接原因之二。

　　高X公司为尽快生产熔喷布产品，在组建熔喷布生产线时，未充分考察合作方金某某的技术资质便与其合作；通过金某某介绍，从社会上零散购买喷熔布生产机械设备，在组装和调试安装过程中，无聘用有电工技术资质的人员，任由金某某带领着何某某等同样不具备电工技术资质的员工组装调试设备，并且未为员工提供绝缘手套、绝缘靴等劳动防护用品。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产安全项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者响应资质的单位或者个人”和第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，是造成事故发生的间接原因之三。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，澄海区凤翔街道“5·3”触电伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）何某某，男，汉族，1974年9月17日出生。何某某作为公司的普通工人，无电工作业资质，对电气生产设备也无组装经验，在未熟悉挤出机机器安装流程及方法、自身未做好安全防护措施情况下，带电调试未组装完整、未经验收合格的设备，设备的喷头模具（裸铁）处于漏电状态，存在触电安全隐患，何某某在调试时右手的环指指背和食指指腹误触上述漏电部位，电流流经何某某人体，触电后，何某某未能及时摆脱带电体，导致电击死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对该起事故的发生负有责任。鉴于何某某本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）陈某某，男，汉族。陈某某作为高X公司法定代表人，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项规定，对事故的发生负有责任。依据依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由澄海区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　（三）李某某，男，汉族。李某某作为高X公司总经理，兼任该公司安全生产管理人员，在金某某带领高力公司员工组装挤出机时失职，未制止和纠正带电作业等违章操作、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由高X公司按照该公司有关规定对其进行处理。

　　（四）高X公司为尽快生产熔喷布产品，在组建熔喷布生产线时，未充分考察合作方金某某的技术资质便与其合作；通过金某某从社会上零散购买喷熔布生产机械设备，在组装和调试安装过程中，无聘用有电工技术资质人员，任由金某某带领着何某某等同样不具备电工技术资质的员工组装调试设备，并且未为员工提供绝缘手套、绝缘靴等劳动防护用品。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条和第四十二条的规定，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由澄海区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　若发现该事故有人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）高X公司要深刻吸取事故教训，停止与金某某合作，聘请有相关技术资质的专业人员组装调试熔喷布生产线机械设备。在设备组装过程中，要加强现场管理，督促安装技术人员穿戴绝缘手套、绝缘靴等安全防护用品，及时制止和纠正违章操作、强令冒险作业、违反操作规程的行为，消除事故安全隐患。设备组装完整并且经验收合格后，方可通电作业。

　　（二）陈某某作为高X公司的法定代表人，在熔喷布生产线组装完成并投入使用后，要及时制订操作规程，并组织操作工人学习，经常性开展安全生产教育和培训，确保本单位工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，进一步提升本公司安全生产工作水平和应急处置能力。

　　（三）凤翔街道办事处要督促高X公司认真吸取事故教训，严格落实签订书面安全管理协议，明确安全管理责任。要认真履行安全生产“属地管理”职责，举一反三，加大对生产经营单位安全生产日常巡查力度，尤其是各类小作坊、小企业安全生产检查，强化企业安全生产主体责任，有效解决本辖区部分生产经营单位存在隐患排查治理工作开展不彻底、安全教育不到位、安全防护措施不落实等问题，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的好转与稳定。