2020年3月29日16时20分左右，澄海区上华镇渡头村的雨污分流施工工地发生一起坍塌伤害事故，事故造成现场1人被土方掩埋，后经抢救无效死亡，直接经济损失人民币90万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2020〕13号）的要求，2020年4月3日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称区安委办）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区上华镇“3·29”坍塌伤害事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组由时任区安委办主任、应急管理局局长张首伟任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、住建局、总工会以及上华镇人民政府派员组成，并邀请区监察委派员参加（区监察委答复：按照纪检监察机关“三转”要求，区监察委不派员参加事故调查）。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问笔录和综合分析等方式，查明事故原因，认定事故性质，分清事故责任，提出了处理意见及事故防范和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点

　　澄海区上华镇渡头村金库西三巷一号东侧通巷内（属上华镇渡头村雨污分流工程第五区域）。

　　图1 事发点位置图

　　（二）施工项目基本情况

　　1.施工项目来源

　　为从源头解决本村生活污水治理问题，改善本村人居环境，打好实施乡村振兴战略的硬仗，上华镇渡头村实施雨污分流工程建设。其中，上华镇渡头村第五区域的雨污分流工程建设（以下简称“第五区域工程建设”）经抽签形式发包给本村村民曾某某。上华镇渡头经济联合社与曾某某于2020年2月12日签订《上华镇渡头村雨污分流工程竞投雇用协议书》，明确工程地点：上华镇渡头村第五区域；工程内容：含雨、污管道安装工程，检查井、污水井、接入用户等安装工程；工程开工时间：2020年2月13日；竣工时间：2020年5月12日；承包形式：包工包料。

　　2.施工项目发包方

　　曾某某，上华镇渡头村村民，经抽签形式获得第五区域工程建设承包资格。曾某某无建筑施工资质，遂将第五区域工程建设发包给杨某某。双方于2020年2月27日签订《上华镇渡头村雨污分流工程承包合同》，工程承包形式为包工不包料。

　　3.施工项目承建方

　　杨某某施工队，负责人是杨某某，未取得建筑施工资质。杨某某安排了十七名施工员负责第五区域工程建设，其中包括杨林某。

　　（三）事故涉及人员基本情况

　　杨林某，男，汉族，1968年8月17日出生。杨林某在事故中死亡。

　　曾某某，男，汉族。

　　杨某某，男，汉族。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故经过

　　经调取事发现场监控视频，还原了事故经过：

　　在澄海区上华镇渡头村金库西三巷一号民宅东侧通巷内，冯某驾驶的小型挖掘机已事先挖了一条深约1.2米、宽约0.45米、自然放坡近90度的沟槽，沟槽壁无任何支护加固措施，准备用于埋入一根6米长，直径为0.3米的下水道管，为便于后期回填，挖掘机将挖出的土方直接堆在沟槽外两侧。

　　2020年3月29日16时20分，杨林某站在上述沟槽内，面向北侧，双手拿着铁铲，俯身将身前沟槽底部的沙土铲到沟槽外。杨林占前方3米处，施工人员冯某驾驶着挖掘机沿着通巷开挖沟槽。杨林某后方4米处，其他2名工人站在沟槽外东侧土方上，准备将污水管放入沟槽中（现场位置见图1）。

　　图1 现场人员位置

　　杨林某和身后2名工人之间的东侧土方外高内低（即靠近东侧民宅一侧的土方高、靠近沟槽一侧的土方低），有少量砂石滚入沟槽内，且可见东侧土方有一条平行于沟槽长约数米的裂缝。16时21分38秒，杨林某身后1名工人从东侧土方跨过沟槽，站在西侧土方继续放污水管。16时21分42秒，位于杨林某和上述工人之间的东侧土方突然沿着裂缝整体向沟槽内坍塌（见图2），杨林某来不及躲避，整个身体瞬间被坍塌的土方埋入沟槽中。

　　（二）救援处置情况

　　发现杨林某出事后，图1画面中杨林某身后的2名工人立即放下手中工具，跑到杨林某被埋点，挖掘机驾驶员冯某及附近的其他几名施工人员也闻讯赶过来。众人试图用手将压住杨林某的土方扒开（见图2），但由于土方整体体积大、重量重，多次尝试均无果，只能拨打110及120救助。

　　图2 现场人员施救

　　接到事故求救后，区委、区政府高度重视，区委主要领导立即作出批示，要求全力搜救。区分管领导带领区应急、公安、消防和事发地上华镇等单位主要负责同志第一时间赶赴现场组织开展救援工作。至当天下午17时，杨林某整个身体被扒出，但由于长时间被土方掩埋，杨林某无法呼吸，窒息致死，经120医护人员到场确认已无生命体征。为防止二次事故产生，上华镇渡头村已暂停雨污分流施工，警戒和封锁事故现场，开展安全隐患排查工作。

　　经评估，该事故应急救援工作有序、到位，无引发次生事故。

　　（三）法医鉴定

　　经汕头市公安局澄海分局检验，其出具《法医学尸体检验意见书》（澄公（司）鉴（尸）字〔2020〕36号）检验意见为：根据尸表检验结合现场及案情综合分析死者杨林某尸表检验未检见他杀征象，符合窒息死。

　　以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。死者杨林某，男，汉族，1968年8月17日出生，杨林某系杨某某施工队工人。

　　该事故造成直接经济损失人民币90万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生的原因和性质

　　根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）及《企业职工伤害事故分类》（GB6441-1986）的有关规定，分别对杨林某施工作业过程中的“环境因素”、“物的因素”、“人的因素”及“管理因素”进行分析，该事故属于坍塌伤害事故，其原因分析如下：

　　（一）事故相关要素状况

　　1.气象条件情况

　　据汕头气象台官方微博2020年3月29日14时发布信息：预计未来六小时内，汕头市各区县：阴天，东北风3-4级，沿海陆地阵风5-6级，17-19℃。尚未发现室外气象条件可能触发该事故的危险、有害因素。

　　2.沟槽安全情况

　　经调查，沟槽所在区域土质松软，沟槽深1.2米，按“沟槽土方放坡系数”的有关规定，当挖土深度为1.01米～2.00米时，应按沟槽深h:沟槽底宽b=1:0.5放坡（见图3），若不采取放坡方式，则应该采用撑板支撑等方式对沟槽壁进行支护加固，防止坍塌。

　　图3 沟槽放坡系数示意图

　　事发沟槽在自然放坡近90度（即不放坡，h:b=1:0）的情况下，未采用撑板支撑等方式对沟槽壁进行支护加固。沟槽东侧土方外高内低，有滑坡（裂缝）迹象，加上人在土方上走动，使坡体内剪切力增大，土体失去稳定而塌方。

　　3.施工资质情况

　　经调查，杨某某施工队不具备给排水管道工程相关的建筑施工资质，杨林某等施工人员不具备相应的施工资格，违反了《给水排水管道施工及验收规范》（GB50268-2008）第3.1.1条规定：“从事给排水管道工程的施工单位应具备相应的施工资质，施工人员应具备相应的资格。”

　　4.日常管理情况

　　（1）现场管理情况。经调查，杨某某没有为第五区域工程建设设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》中第二十一条“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”的规定。

　　（2）生产安全事故隐患排查治理情况。经调查，杨某某未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，造成滑坡、裂缝等土方坍塌前主要迹象未被及时发现。

　　（3）安全生产必要的资金投入情况。经调查，杨某某未能提供保证杨某某施工队具备安全生产条件所必需的资金投入的相关资料。

　　（二）直接原因

　　污水管沟槽开挖后，在自然放坡近90度的情况下，未按要求采用撑板支撑等方式对沟槽壁进行支护加固，沟槽一侧土方外高内低，有滑坡（裂缝）迹象，加上人在土方上走动，使坡体内剪切力增大，土体失去稳定而塌方，将正在沟槽中施工作业的杨林某整个身体掩埋入土中，导致杨林某无法呼吸，窒息致死，是事故发生的直接原因。

　　（三）间接原因

　　1.杨某某。杨某某作为施工队的负责人，其施工队在未取得建筑施工相应等级资质证书的情况下违规进行施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”的规定；杨某某未能保证其施工队具备安全生产条件所必需的资金投入，未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，致使杨某某施工队不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”的规定，是造成事故发生的间接原因之一。

　　2.曾某某。曾某某在获得工程建设的承包资格后，违规将工程建设发包给不具备建筑施工资质的杨某某施工队，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人。”的规定，是造成事故发生的间接原因之二。

　　3.上华镇渡头村委会。上华镇渡头村委会虽然平时不定期有派人到第五区域工程建设施工工地进行安全巡查，但对杨某某施工队在不具备建筑施工资质情况下违规承揽工程并施工的事实失察，未及时发现和制止杨某某施工队违法违规施工行为，是造成事故发生的间接原因之三。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，澄海区上华镇“3·29”坍塌伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）杨某某，男，汉族，1971年8月23日出生。杨某某作为杨某某施工队的负责人，其施工队在未取得建筑施工相应等级资质证书的情况下违规进行施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”的规定；杨某某未能保证其施工队具备安全生产条件所必需的资金投入，未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，致使杨某某施工队不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”的规定，导致发生安全生产事故，对该起事故发生负有一定责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的规定，由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　（二）曾某某，男，汉族。曾某某在获得工程建设的承包资格后，违规将工程建设发包给不具备建筑施工资质的杨某某施工队，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人。”的规定，导致发生安全生产事故，对该起事故发生负有一定责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，由澄海区应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　（三）上华镇渡头村委会虽然平时不定期会派人到工程建设施工工地进行安全巡查，但对杨某某施工队在不具备建筑施工资质情况下违规承揽工程并施工的事实失察，未及时发现和制止杨某某施工队违法违规施工行为，导致发生安全生产事故，对该起事故发生负有一定责任。建议上华镇委、镇政府责成上华镇渡头村委会向上华镇委、镇政府作出深刻的书面检讨。

　　若发现该事故有涉嫌犯罪的，由公安、检察等司法机关依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：

　　（一）杨某某施工队必须深刻吸取“3·29”事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，依法依规承接项目，保证建设项目证照齐全，具备安全生产条件。杨某某作为施工队的负责人，要加大安全生产所必要的资金投入，按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，进一步提升建筑施工作业的安全生产工作水平，有效防范类似事故发生。

　　（二）曾某某作为建筑工程发包方，在发包时必须重点审核工程建设施工方的相关资质，不得将建设工程项目发包给不具有相应建筑施工资质、不具备安全生产条件的单位和个人。曾某某须解除与杨某某的合同关系，重新将承包的上华镇渡头村第五区域雨污分流工程建设发包给有相应建筑施工资质且具备安全生产条件的单位。此外，在发包时还应当与承包者签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；并对承包者的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全问题，应当及时督促整改。

　　（三）上华镇渡头村委会要严格落实安全生产“属地管理”责任，加强对辖区内生产经营建设活动的安全生产检查，督促生产经营单位真正落实安全生产主体责任，经常性开展安全检查，及时排除事故隐患，严防事故发生。